省医保局 省公安厅关于加强查处骗取医保 基金案件行刑衔接工作的通知

各市（自治州）医疗保障局、公安局，省医保事务中心：

为建立健全行政执法与刑事司法衔接机制，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规以及《国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，现就全省进一步加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作通知如下：

一、高度重视，依法严惩骗取医保基金犯罪行为

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。做好查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管决策部署的具体举措，是严格医保基金监督执法的具体要求。各级医保行政部门、公安机关要坚持以人民为中心的发展思想，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作，严厉打击骗取医保基金犯罪行为，切实维护医保基金安全。

二、认真履职，依法查处骗取医保基金犯罪案件

医保行政部门和公安机关要严格按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收。

（一）依法做好行政监督检查和调查处理工作。医保行政部门依法受理骗取医保基金相关举报线索。经检查和调查，对违法事实清楚、证据确凿的，应当依法依规作出行政处罚决定或处理。对单位和个人涉嫌骗取医保基金案件，应当依法向公安机关移送，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

（二）依法做好案件立案侦查和移送起诉工作。公安机关对医保行政部门移送的涉嫌骗取医保基金案件应当及时审查决定是否立案。对于立案的，应当及时侦查，查明事实。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉，并及时书面告知移送案件的医保行政部门。

三、严格程序，做好骗取医保基金犯罪案件移送

各级医保行政部门和公安机关要严格按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》要求，规范案件移送。

（一）移送范围。各级医保行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有《骗取医保基金案件移送情形》（附件1）所列行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

（二）移送办理。坚持属地管理，按照“谁查处、谁移送”的原则进行。医保行政部门移送涉嫌骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告,经案件审理委员会审议通过后，报本部门正职负责人或主持工作负责人批准，在24小时内向同级公安机关移送，移送材料包括《涉嫌犯罪案件移送书》（附件2）、骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》（附件3）、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

（三）接受立案。公安机关对医保行政部门移送的涉嫌骗取医保基金案件，应当予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》（附件4）上签字。公安机关认为医保行政部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时以内通知移送案件的医保行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。公安机关认为医保行政部门移送的案件不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的医保行政部门。

（四）立案审查。公安机关应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医保行政部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。医保行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议（附件5），也可以建议检察机关依法进行立案监督。

（五）跨区域案件管辖和移送。跨区域的涉嫌骗取医保基金案件，由主要行为发生地或医保基金主要受损地区的医保行政部门移送当地公安机关。公安机关经审查，认为不属于本地区管辖的案件，应当转送有管辖权的公安机关。对跨区域案件管辖不明确或有争议的，报请上一级公安机关指定管辖。公安机关跨区域调查案件的，有关地区公安机关和医保行政部门应当积极配合，协助调查。

四、健全机制，确保行政执法与刑事司法有效衔接

各级医保行政部门、公安机关要建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作，推进行政执法与刑事司法的有效衔接和优势互补。

（一）建立联席会议制度。联席会议召集人分别由医保行政部门、公安机关相关负责人担任，联络员由医保行政部门内设基金监管机构负责人、公安机关刑事侦查部门业务处室负责人担任。联席会议为定期会议和临时会议，定期会议主要通报骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，交流重要执法信息，通过构建实时分析预警监测模型等手段，分析骗取医保基金违法犯罪形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索，并依职权组织核查。临时会议主要研究重大政策调整，以及查处衔接工作中的紧迫问题。

（二）联动配合查办案件。医保行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关，由公安机关协助医保行政部门采取紧急措施，必要时双方协同加快移送进度，依法采取紧急措施予以处置。公安机关要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户，对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者依法从宽处理。

（三）加强案件管理和督办。各级医保行政部门和公安机关要建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告，定期向上级部门报告骗取医保基金案件情况。完善单位和个人骗取医保基金违法犯罪信息记录和应用机制，促进社会诚信建设。加强骗取医保基金违法犯罪典型案例分析，抽查案件查办情况，强化业务培训。对于大案要案，要实行“双挂牌”督办。各级公安机关、医保行政部门对于挂牌督办案件，要实行主要负责人负总责，组建专班办理，确保如期完成。要加强案件会商，严格依法办案，按照法定职责、权限和程序，严格区分罪与非罪，既要防止以罚代刑，降格处理，又要防止扩大打击面。

五、加大宣传，形成共同打击欺诈骗保良好社会氛围

要加大医保政策法律法规的宣传力度，加强医保信息披露，增进社会各界对医保基金监管制度的理解和支持，共同维护医保基金安全。要落实举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，鼓励和支持参保个人、单位、社会组织和新闻媒体等社会各方面参与医保基金监督。各级医保行政部门和公安机关要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传和引导工作，有效发挥警示教育作用，更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。

附件：1.骗取医保基金案件移送情形

      2.涉嫌犯罪案件移送书

      3.案件调查报告

      4.涉嫌犯罪案件移送书（回执）

      5.对不予立案决定的复议申请

贵州省医疗保障局 贵州省公安厅

2022年3月21日

（此件公开发布）

附件1

骗取医保基金案件移送情形

各级医保行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

（一）医保经办机构。主要情形：

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的；骗取医保基金案件的其他犯罪行为。

（二）定点医药机构。主要情形：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2.以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

3.其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

（三）参保个人。主要情形：

1.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

3.骗取医保基金的其他犯罪行为。

（四）大病保险、长期护理保险、医疗救助等的监管参照本规定执行。

附件2

涉嫌犯罪案件移送书

医保案移字〔 〕 号

公安局：

一案，经查，的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，现将有关材料移送你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局。

联系人：联系电话：

附件: 1.涉嫌骗取医保基金犯罪案件情况的调查报告

     2.涉案的有关书证、物证

     3.有关检验报告或者鉴定结论

     4.其他有关涉嫌犯罪的材料

  案卷册页

（医保行政部门印章）

年 月 日

附件3

案件调查报告

附：1.来访来信举报材料；2.涉案物品清单；3.其他证据材料（病史、检验报告或鉴定意见、现场照片、询问笔录、检查笔录、电子数据、视听资料、认定意见、责令整改通知书等）。

附件4

涉嫌犯罪案件移送书

（回执）

医疗保障局：

今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（医保案移字〔 〕号）案件。

案卷册页。

有关文书和证据：

（公安机关印章）

年 月 日

附件5

对不予立案决定的复议申请

医保案复字〔 〕 号

公安局：

我局于年月日将案件资料移送你局，你局决定不予立案。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第九条规定，现提请你局复议。

理由如下：

（医保行政部门印章）

年 月 日